viernes, 29 de mayo de 2009

Ansiedad y Vejez


En el último número de la Revista Española de Geriatría y Gerontología se publica una revisión de los artículos más relevantes sobre ansiedad en personas mayores publicados durante los dos últimos años en las bases de datos MEDLINE y PsycINFO, llevada a cabo por Cabrera y Montorio (2009).

Los autores plantean que las manifestaciones de ansiedad son frecuentes entre las personas mayores y pueden ser lo bastante disruptivas en su vida como para considerarlas un problema clínicamente significativo. Se han asociado a un número significativo de consecuencias negativas, tales como incremento de la discapacidad, disminución de la sensación de bienestar y satisfacción con la vida, aumento de la mortalidad y mayor riesgo de enfermedad coronaria en varones, así como suele suponer una utilización reiterada y excesiva de servicios de salud.

Además, se ha evidenciado que la ansiedad cuando no se trata tiende a la cronificación, siendo en todo caso, un fenómeno psicopatológico menos investigado que otras formas de psicopatología, lo cual no deja de ser sorprendente ya que es tan común como la depresión, si bien es, en parte, comprensible ya que la búsqueda de tratamiento por esta cuestión es prácticamente insignificante entre las personas mayores.

Artículo Completo

Cabrera I, Montorio I. Ansiedad y Envejecimiento. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2009; 44(2): 106 – 111.

Onicomicosis: Tratamiento


El tratamiento de las onicomicosis es prolongado y costoso, la clave del éxito terapéutico está en la identificación del organismo causal y en la regularidad con que se lleve a cabo. En términos generales existen tres tipos de intervención: terapia antimicótica tópica, fungicidas sistémicos y la práctica de procedimientos quirúrgicos, mecánicos o químicos de ablación ungueal. La selección del tratamiento debe estar orientada por el cuadro clínico (tipo de presentación y severidad), la terapia farmacológica concomitante, los antecedentes de medicación antimicótica previa y los resultados obtenidos, las preferencias del paciente y del médico y el costo del tratamiento.1, 3, 6, 7

El tratamiento tópico se encuentra indicado en onicomicosis blanca superficial con compromiso de la placa ungueal menor del 50% y en aquellos pacientes en que existen contraindicaciones para el tratamiento sistémico. Los fármacos más utilizados en el manejo tópico de las onicomicosis son la amorolfina y la ciclopiroxolamina, medicamentos con acción fungicida, amplio espectro de acción (dermatofitos, levaduras y otros hongos filamentosos) y excelente perfil de seguridad (baja toxicidad a las dosis indicadas).1, 3, 6

La amorolfina es un antimicótico tópico de la familia de la morfolina cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inhibición de la vía bioquímica de la síntesis de ergosterol (reductasa delta 14 e isomerasas delta 7 – 8), dando como resultado el bloqueo del crecimiento y la muerte celular. La sustancia presenta actividad fungicida frente a dermatofitos, hongos dimórficos, Candida Albicans, Criptococcus Neoformans y una gran proporción de los mohos dematiáceos. La ciclopiroxolamina, un agente fungicida de amplio espectro con un perfil farmacológico similar al de amorolfina, actúa a través de la inhibición de diversos cofactores involucrados en la producción de energía a nivel mitocondrial y de la reducción en la actividad de catalasas y peroxidasas endógenas.3

Otras opciones para el manejo local de onicomicosis incluyen la ablación quirúrgica de la uña (no recomendada en la actualidad por tratarse de un procedimiento cruento y porque no garantiza un mejor pronóstico del cuadro), el desgaste mecánico (llevado a cabo por un profesional) y la ablación química (mediante el uso de sustancias líticas como la urea al 40%).1, 3

Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento sistémico de las onicomicosis son los antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol) y la terbinafina. Los primeros actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol (sustancia constitutiva de la pared fúngica) a partir del bloqueo de la C - 14 - alfa – desmetilasa, mientras que la segunda, un compuesto de la familia de las alilaminas, reduce la síntesis de ergosterol y desencadena la acumulación intracelular de escualeno, dando lugar a la destrucción del agente infeccioso. 1, 6, 7

El espectro de acción de estos medicamentos permite asegurar el éxito terapéutico en casos de infección por dermatofitos, levaduras y otros mohos asociados con onicomicosis. Los efectos adversos relacionados con la utilización de estos fármacos son particularmente relevantes para ketoconazol (toxicidad hepática), mientras que para itraconazol, fluconazol y terbinafina son poco frecuentes y de intensidad leve (rash cutáneo, náuseas).1

Las interacciones farmacológicas constituyen una limitación importante para el tratamiento con azoles, especialmente en los pacientes ancianos. La administración de Itraconazol ha de ser monitoreada cuidadosamente cuando se administra en forma concomitante con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína, anticoagulantes cumarínicos, digoxina, quinina, hipoglicemiantes orales y ciclosporina. Fluconazol prolonga la vida media de las sulfonilúreas, eleva el tiempo de protrombina al ser administrado junto con warfarina y aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína y benzodiazepinas.1

Entre los factores que determinan la respuesta al tratamiento antifúngico sistémico se incluyen el estado inmunológico (los pacientes inmunosuprimidos, inmunodeficientes o diabéticos presentan fallas terapéuticas o recaídas frecuentes), la existencia de patologías ungueales concomitantes (psoriasis, onicogrifosis), el grado de compromiso de la lámina ungueal (lesiones onicolíticas extensas limitan la efectividad de la terapia) y la infección por mohos no dermatofitos.6

La utilización de un antimicótico tópico en combinación con otro sistémico ha demostrado excelentes tasas de curación clínica y micológica. No se recomienda la asociación de dos fármacos antifúngicos de naturaleza sistémica porque existe el riesgo de potenciar los efectos hepatotóxicos y/o nefrotóxicos de los medicamentos aislados.1

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.

jueves, 28 de mayo de 2009

Onicomicosis: Aspectos clínicos y Diagnóstico


Aspectos Clínicos

Las características del cuadro clínico dependen de la puerta de entrada, del agente etiológico y del estadío en que se encuentre el proceso infeccioso. De acuerdo con la clasificación establecida por Denning, Roberts y colegas (1995), citada por Ballesté y otros (2003), existen cuatro variantes típicas para las onicomicosis ocasionadas por dermatofitos y otros hongos filamentosos: (1) Subungueal distal y lateral, (2) Subungueal proximal blanca, (3) Superficial blanca y (4) Distrófica total.1, 4, 7

La onicomicosis subungueal distal y lateral es la más común, la infección se ubica inicialmente en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la uña, extendiéndose, en forma progresiva hasta alcanzar el sector proximal de la placa ungueal. El signo clásico de esta presentación clínica es la aparición de una mancha blanquecina o amarillenta asociada con estrías y/o depresión de la lámina que se dirige a la raíz de la misma. En períodos avanzados de la enfermedad se observa engrosamiento de la capa córnea acompañado de friabilidad y distrofia. En algunos pacientes es posible observar sobreinfección bacteriana y/o micótica secundaria. 1, 4, 7

La variedad blanca superficial representa un diez por ciento de los tipos clínicos de infección, siendo más frecuente en las uñas de los pies, especialmente las de los gruesos artejos. Compromete la lámina superficial en cualquier sector de la placa ungueal y se caracteriza por la aparición de manchas blancas en áreas bien delimitadas que pueden extenderse a la totalidad de la placa ungueal e infectar el estrato córneo y el hiponiquio.1, 4, 7

La onicomicosis subungueal proximal blanca es rara. El hongo ingresa a través del pliegue de la cutícula (eponiquio) y se extiende a la matriz ungueal. Compromete por igual las uñas de pies y manos, encontrándose hiperqueratosis subungueal, coloración blanquecina, opacidad y onicolisis proximal. Aunque es el tipo clínico menos frecuente ha adquirido gran importancia en los últimos años dada la relación epidemiológica que se ha identificado con la presencia de infección por el virus del SIDA, llegando a ser considerada por algunos autores como un marcador clínico temprano de esta patología. 1, 4, 7

La distrofia ungueal total, que para algunos autores no debe ser considerada como una variante clínica independiente ya que corresponde al estadío final de todos los cuadros mencionados anteriormente, se caracteriza por la aparición de masas queratósicas friables, engrosamiento generalizado y presencia de lesiones líticas que comprometen la totalidad de la uña.1, 4, 7

Para las infecciones por Cándida se consideran tres presentaciones clínicas: onicomicosis proximal asociada con paroniquia crónica (más frecuente en las uñas de las manos y relacionada habitualmente con maceración de la cutícula por humedad prolongada o persistente); onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutánea crónica (caracterizada por engrosamiento del pliegue ungueal que le da el aspecto de “palillo de tambor” y acompañada con frecuencia de onicogrifosis) y onicolisis candidiásica (separación de la lámina del lecho ungueal).4, 7

Diagnóstico

El diagnóstico de onicomicosis se encuentra fundamentado en la clínica y en la demostración del agente responsable de la infección a partir del sitio de la lesión mediante examen directo, cultivo, biopsia u otras técnicas especializadas.1, 2, 4, 7

La presentación clínica del cuadro puede aportar algunas claves al diagnóstico de la infección, sin embargo, se debe tener en mente que los signos clínicos pueden ser indistinguibles entre una y otra variedad. Los procedimientos paraclínicos utilizados con mayor frecuencia para la identificación del agente patógeno son el examen directo mediante el agregado de hidróxido de potasio (KOH) al 40% y el cultivo. Algunos autores recomiendan la adición de blanco calcoflúor, negro clorazol E o tinta china azul - negra al KOH tradicional para mejorar la visualización del organismo infeccioso.2

La toma de la muestra constituye el paso más importante para alcanzar el diagnóstico definitivo. El manejo de una técnica adecuada para la recolección del frotis y el grado de asepsia del material utilizado para la toma, conservación y transporte de la muestra son factores claves para minimizar el riesgo de contaminación ambiental o por flora normal. El examen microscópico permite, en la mayoría de los casos, la diferenciación entre los posibles agentes etiológicos, pero no tiene sensibilidad para establecer las especies específicas. 2

El cultivo permite la identificación definitiva del organismo infeccioso. Teniendo en cuenta que las onicomicosis pueden ser causadas por dermatofitos y por mohos no dermatofitos, es necesario sembrar la muestra en dos medios de cultivo diferentes. Ambos medios contienen agar glucosa de Sabouraud y antibióticos que inhiben el crecimiento bacteriano (gentamicina, cloramfenicol), pero a uno de estos se le agrega cicloheximida, un inhibidor del crecimiento de las levaduras (especies de Cándida) y de los mohos no dermatofitos que permite reducir la contaminación exógena y mejorar la sensibilidad del resultado final. Las estructuras visualizadas en el examen microscópico de los cultivos (microconidios, clamidosporas, hifas) y la forma y la distribución de las mismas son elementos fundamentales para la definición de los géneros y las especies. 2, 4, 5

Dada la mayor prevalencia de dermatofitos como agentes causales de onicomicosis (90%), algunos microbiólogos recomiendan la utilización de una prueba más específica y más rápida para alcanzar el diagnóstico definitivo. El DTM (Dermatophyte Test Media) es un medio de cultivo que contiene nutrientes promotores del crecimiento de mohos dermatofitos y antibióticos inhibidores del crecimiento de hongos y bacterias contaminantes, siendo una buena alternativa para aclarar la etiología específica en casos de infección por este tipo de organismos infecciosos. La principal limitación para el uso rutinario de este medio está relacionada con la baja sensibilidad del mismo en relación con fallas en el proceso de recolección (naturaleza y cantidad de la muestra) y de incubación (temperatura insuficiente) de la misma durante el procesamiento.2, 5, 7

El aislamiento de un dermatofito a partir de una lesión ungueal es considerado como un hallazgo confirmatorio del diagnóstico, sin embargo, la presencia de un examen directo negativo y un cultivo en que se desarrollan levaduras o mohos no dermatofitos puede reflejar el crecimiento de flora normal o ambiental, razón por la cual, ciertos autores recomiendan llevar a cabo siembras múltiples de los fragmentos ungueales recolectados y evaluar en forma estadística los resultados obtenidos (cinco muestras positivas de veinte refuerzan el diagnóstico). La definición de la especie y el género son útiles para confirmar el tratamiento inicial o reenfocar el manejo terapéutico del paciente.2

El examen histopatológico puede ser necesario en aquellos casos en que las preparaciones con KOH y los cultivos son negativos en repetidas ocasiones y persiste la sospecha clínica de onicomicosis. Las principales razones para la obtención de falsos negativos incluyen deficiencias técnicas en la obtención de la muestra, ausencia de hifas en el espécimen y mala calidad de los procedimientos micológicos utilizados. Otras técnicas, utilizadas con menor frecuencia para el diagnóstico de infecciones micóticas de la lámina ungueal son la inmunohistoquímica (exposición de la muestra frente a anticuerpos específicos contra determinadas especies de hongos y visualización por inmunofluorescencia) y la citometría de flujo dual (diferenciación molecular entre los posibles agentes infecciosos).2, 5, 7

Diagnóstico Diferencial

Cerca de la mitad de los casos en que existe la sospecha clínica de onicomicosis corresponden a otras patologías. Entre las causas más frecuentes de alteración ungueal morfológica no micótica que deben ser consideradas como diagnóstico diferencial se encuentran la psoriasis, la onicolisis crónica, el liquen plano, las paroniquias crónicas, el trauma, las hemorragias del lecho ungueal, la onicogrifosis, los cambios fisiológicos del envejecimiento, la distrofia mediana canalicular, el síndrome de uñas amarillas, el melanoma maligno subungueal y el carcinoma escamocelular subungueal. Otras causas menos frecuentes que pueden dar origen a anomalías estructurales que se confunden con onicomicosis incluyen el uso de productos que contengan formaldehído y la onicofagia.1, 2, 5 .

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.

Onicomicosis


Las infecciones micóticas de las uñas son un motivo frecuente de consulta médica que ha ido incrementándose en forma paulatina durante los últimos años. De acuerdo con algunos autores, este grupo de patologías representa uno de los principales retos diagnósticos y terapéuticos en la práctica dermatológica: uno de cada cinco pacientes no alcanza la curación completa del cuadro a pesar de haberse llevado a cabo un abordaje adecuado del caso.1, 2

Epidemiología

La prevalencia de onicomicosis en la población general fluctúa entre el 2.1% y el 9.1%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad es poco común en la infancia y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar una proporción cercana al 50% en pacientes mayores de setenta años de edad. Entre los factores que predisponen a la aparición de onicomicosis se encuentran la edad avanzada, la presencia de micosis dérmicas superficiales (especialmente tinea pedis o manum), los estados de depresión inmune, el trauma, la enfermedad vascular periférica y la diabetes.1, 2, 3

Consideraciones anatómicas

La uña es una estructura de origen epidérmico formada por células epiteliales queratinizadas compactas cuya función está relacionada con la protección del extremo distal de los dedos de las manos y de los pies. Desde el punto de vista anatómico se consideran diversos elementos anatómicos constitutivos de este anexo dérmico: la placa ungueal (capa de queratina que recubre el pulpejo), la matriz ungueal (región de la placa responsable del crecimiento), el lecho ungueal (área de adherencia y vascularización), la lúnula (zona de color blanquecino en la base de la matriz), el hiponiquio (piel que se forma bajo el borde libre de la uña) y el eponiquio (laminilla córnea que cubre la parte proximal de la lúnula).2

Estos dos últimos elementos (hiponiquio y eponiquio o cutícula) representan la principal barrera para prevenir la entrada de hongos y/o bacterias a las porciones proximal (raíz) y distal (borde libre) de la placa ungueal, razón por la cual, los fenómenos que afectan su integridad (trauma, humedad, alteración estructural) constituyen factores que predisponen a la aparición de onicomicosis.1, 2

Etiología

Los agentes responsables de la aparición de infecciones micóticas ungueales pueden dividirse en tres grupos: dermatofitos antropófilos (80% - 90% de los casos), levaduras de diferentes tipos, especialmente Candida (5% - 17% en las diferentes series) y mohos no dermatofitos de tipo hialino o dematiáceo (1% - 10% de acuerdo con la región geográfica).1, 2, 4

Los dermatofitos son un grupo de hongos filamentosos, septados, hialinos que tienen la capacidad de invadir la piel y sus anexos gracias a la producción de queratinasas. Existen más de treinta especies responsables de desencadenar micosis dérmicas o ungueales en el ser humano, sin embargo, las más importantes pertenecen a los grupos Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, siendo los dos últimos los principales causantes de infección en la placa ungueal. Los agentes aislados con mayor frecuencia a partir de las muestras de pacientes con sospecha clínica de onicomicosis incluyen T. Rubrum, T Mentagrophytes variedad interdigitalis y E. Floccosum. Otras especies menos frecuentes son T. Equinum, T. Soudanense, T. Tonsurans y M. Canis.2, 5, 6

Las levaduras del grupo Candida, consideradas como flora normal del tracto digestivo, constituyen el segundo grupo en frecuencia como agentes etiológicos de onicomicosis en el ser humano. La más comúnmente aislada en muestras obtenidas a partir de lesiones ungueales es C. Albicans, otras levaduras que se han visto relacionadas con la aparición de onicomicosis son C. Parasilopsis, C. Guillermondi, C. Tropicalis, C. Ciferrii, C. Sake, C. Haemutonii, C. Krusei y C. Zeylanoides.1, 2, 4

Los mohos no dermatofitos no tienen la capacidad de invadir el estrato córneo de la placa ungueal en circunstancias normales, razón por la cual no son considerados patógenos primarios. Las onicomicosis relacionadas con infección por estos agentes son consecuencia de invasión oportunista de placas ungueales previamente lesionadas. En los casos en que se observa la asociación con dermatofitos y/o con levaduras no se les da valor como agentes causales, sino que son considerados contaminantes exógenos de la muestra. Entre las especies aisladas con mayor frecuencia en casos de micosis ungueal por no dermatofitos se encuentran Scopulariopsis (brevicaulis, brumptii, candida, carbonaria y koningii), Nattrassia Mangiferae (también conocida como Hendersonula toruloidea), Scytalidum (dimidiatum y hialinum), Fusarium (oxysporum, verticilloides, y solani), Aspergillus (versicolor, niger, nidulans y glaucus) y Onychocola canadensis.1, 4

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.

domingo, 24 de mayo de 2009

Una reflexión en torno a la muerte desde la antropología médica


La reflexión sobre la muerte intervenida como un fenómeno emergente de nuestra cultura resulta imprescindible para que la sociedad se involucre en un tema que le incumbe en forma absoluta y exclusiva. Surge de aquí la necesidad de precisar algunos conceptos en relación con el tema:

· El concepto de muerte intervenida comprende todas aquellas situaciones en que la aplicación de la suspensión o no aplicación de algún método de soporte vital se constituye en un límite en el tratamiento vinculado con la producción de muerte cardio respiratoria tradicional. Es una larga historia la de la domesticación del morir por parte de la medicina, en lo que no cabe duda es de que la invención del respirador artificial significó un antes y un después en esta materia.

· El respirador, como es sabido, se gestó durante la epidemia de polio que asoló al mundo en la década del cincuenta. Por aquel entonces, un médico danés decidió utilizar bolsas de aire para bombear oxígeno a los pulmones de niños que, afectados por la enfermedad, morían asfixiados; claro que el método era imperfecto: los mantenía con vida siempre y cuando la enfermera no dejara de bombear oxígeno. La solución llegó semanas después de la mano de la feliz idea de acoplar una bomba mecánica a la bolsa de aire. Como era de esperar, la tecnología no tardó en extenderse; pero no habría de pasar mucho tiempo hasta que el avance obligó a los médicos a enfrentar situaciones clínicas hasta ese momento impensables. Cuando comenzaron a aparecer los métodos de soporte vital, principalmente el respirador, los médicos se encontraron con que tenían pacientes que eran ventilados artificialmente, pero que sufrían cuadros neurológicos absolutamente irreversibles.

· Lentamente, las unidades de cuidados intensivos estaban comenzando a poblarse de un nuevo tipo de pacientes: personas que jamás recuperarían la conciencia, pero que podían ser mantenidas con vida artificialmente durante décadas. Sucede que por aquel entonces estaba aún vigente la idea tradicional de muerte, que la asocia al cese de la actividad cardíaca y respiratoria.

· Mantener con vida a estos pacientes representaba tanto una prolongación injustificada del sufrimiento de sus familiares que asistían a una agonía eternizada, como un acaparamiento inconducente de recursos monetarios y de infraestructura hospitalaria. Ante esta nueva perspectiva, fue estrictamente necesaria la reformulación del concepto de muerte.

· En esta historia de la domesticación del morir los conceptos se han vuelto problemáticos y ambivalentes a partir, precisamente, de las definiciones al uso de la noción de muerte; tanto a través del concepto de la pérdida completa de la función cerebral, lo que después de casi cuarenta años de empleo de este criterio de demarcación para diagnosticar la muerte, puede visualizarse un continuo que se asocia tanto con la necesidad o interés de procurarse órganos para trasplante, como con la necesidad de evitar prolongadas agonías en pacientes irrecuperables. Cuestiones que en un análisis inmediato se revelan de distinta naturaleza y por ello ponderable en términos diversos.

· Según se ha expuesto el criterio de muerte cerebral estableció que el fin de la vida llega cuando coinciden la muerte del tronco y de la corteza del cerebro. Sin embargo, algunos estudios del tema sugieren la incidencia de otro factor en la adopción de este nuevo criterio de muerte. Meses antes, más precisamente el 3 de diciembre de 1967, el doctor Christian Barnard había realizado el primer trasplante de corazón: esta nueva posibilidad trastrocaba la mirada que se posaba sobre los pacientes con daños neurológicos irreversibles que eran mantenidos vivos en forma artificial. “La definición de muerte cerebral es un artificio de técnica -opina el doctor Mainetti-. Tiene por único fin introducir la posibilidad de retirar un soporte vital y dar por muerta a una persona a la que se mantiene con vida sin ningún sentido, abriendo así la posibilidad de utilizar sus órganos para un trasplante.

· El criterio de muerte cerebral es una de las primeras respuestas sobre los límites en la atención médica de aquellos pacientes que ya no son capaces de verse beneficiados por ningún tratamiento. Pero no es la única. Un paso más allá se encuentra el derecho del propio paciente -o de su familia- a rechazar un tratamiento que se considera inútil. Se revisarán en el desarrollo de esta tesis, varios casos que perduran en el imaginario colectivo como los impulsores del debate que finalmente diera lugar a la instauración de este derecho.

· En las últimas décadas la licitud ética -derivada de la aceptación de la práctica- de la interrupción en la aplicación de los métodos de soporte vital ordinarios y avanzados en situaciones que no configuran los supuestos de muerte cerebral -como los estados vegetativos y otras situaciones clínicas irreversibles- y hasta los intentos de obtener órganos para trasplantes en estas ocasiones (cuando se contare con el acuerdo explícito del donante o su representante) hace posible una interpretación conjunta de estos cuadros a través de la admisión del establecimiento de un límite en la asistencia médica.

· La cuestión ahora es definir cuál es y quién establece, y aun más, cómo se valida este límite. Un punto de partida puede ser la observación de casos y el cambio actitudinal frente al manejo de estos conceptos.

· La observación de casos permite al menos establecer como tendencias generales que en el estado de coma irreversible -definido como muerte cerebral- se tiende a aconsejar el retiro de la respiración mecánica, así también, se visualiza en las últimas décadas una aceptación progresiva de disponer la abstención y/o el retiro del soporte vital en pacientes con evolución irreversible para permitir su muerte. Ahora bien, de ambas situaciones basadas en evidencia empírica podemos derivar un punto problemático común: existen casos de pacientes críticos en los que se visualiza la necesidad de establecer límites en la asistencia médica.

En conclusión, el tema central presente en ambas circunstancias es que en estos casos la muerte resulta ligada a las decisiones (acciones u omisiones) que se toman en el ámbito asistencial sobre el soporte vital. Estas decisiones constituyen por sí mismas ese límite y marca el comienzo de toda una época de ‘muerte intervenida’ por oposición a la muerte natural hoy casi desconocida y olvidada por inexistente. Es en virtud de ello que dentro de la expresión ‘muerte intervenida’, utilizada primariamente para describir las acciones de abstención y retiro habituales en terapia intensiva, se incluye también a la muerte cerebral, esto como hito histórico fundamental.

Bioética en el adulto mayor

Un artículo publicado por el doctor Clemente Couso y colaboradores en relación con el tema “La Bioética y los problemas del adulto mayor”, hace una revisión bibliográfica de los materiales disponibles sobre aspectos generales de la bioética y los criterios de diferentes autores acerca de su aplicación en el anciano.

Por otra parte, se señala la carencia de trabajos sobre la aplicación de dichos principios en estos pacientes con particularidades que pueden ser origen de conflictos para el personal que los atiende y se analizan algunos de ellos, destacándose la trascendencia de los preceptos discutidos en relación con el paciente de edad avanzada.

Artículo completo:

http://www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/DCRAM021.pdf

martes, 19 de mayo de 2009

Evaluación de memoria en ancianos


La disponibilidad de técnicas de evaluación adecuadas para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL) puede facilitar la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias.

Un estudio llevado a cabo por Facal, Rodríguez, Juncos y otros, publicado en el último número de la Revista Española de Geriatría y Gerontología, evalúo la utilidad de las principales pruebas de memoria y de tiempos de reacción (TR) de la batería Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) en la detección del DCL. En desarrollo de la investigación, se aplicaron pruebas de memoria episódica, memoria operativa y TR a 16 sujetos con DCL, clasificados siguiendo los criterios de Petersen y a 15 sujetos sanos.

Los análisis de varianza indicaron que el rendimiento del grupo con DCL fue significativamente peor que el del grupo control en los tiempos de movimiento y en las pruebas de memoria episódica, reconocimiento de patrones, emparejamiento retardado a patrones y aprendizaje de pares asociados.

El rendimiento en estas pruebas se correlacionaba con las medidas en el rendimiento cognitivo general. No hubo diferencias en la prueba de memoria operativa espacial ni en los tiempos de reacción simples. En conclusión, las pruebas de memoria episódica del CANTAB y los tiempos de movimiento son buenos instrumentos para la detección del DCL.

lunes, 18 de mayo de 2009

El anciano en la literatura infantil y juvenil


La literatura infantil y juvenil puede y debe ofrecer a sus lectores personajes distintos, ricos y variados para situarlos en su mundo, en un entorno real. Así, la figura del anciano, no siempre favorecida, sí aparece en algunos de nuestros mejores autores actuales que le dedican tiempo y esfuerzo, en ese intento de colocarlos en el lugar que merecen. A menudo, muestran que ancianos y jóvenes están más unidos de lo que pudiera parecer a simple vista porque ambos, por distintas causas, se sienten, de alguna manera relegados y olvidados. Por eso no es infrecuente que se den alianzas entre niños y ancianos, entre jóvenes y ancianos.

El abuelo

A menudo, en la actualidad, se acude a los abuelos para que cuiden de sus nietos porque los padres trabajan o por cualquier otro motivo. En El cuento interrumpido , de Pilar Mateos, Virilo, un viejo pastor analfabeto de más de 70 años, deja su pueblo para ir a casa de su hija y ayudarla en la crianza de su hijo, Nicolás. La hija acaba de enviudar y la situación es bastante complicada. Pues bien, la alianza que parecía imposible, acaba dándose. Entre Virilo y Nicolás va, día a día, fraguándose una relación afectiva basada en el cariño y el respeto.

Concha López Narváez en El amigo oculto y los espíritus de la tarde habla de Miguel y su abuelo. Ambos viven en un pueblo abandonado y el abuelo muere un mal día; pues bien, Miguel, con la fuerza que le dio su abuelo, el amor que le dio y sus buenos consejos consigue salir adelante en una historia llena de magia y ternura.

En La tierra del sol y la luna de la misma autora, novela histórica bellísima, es el abuelo el que ejerce su papel de cronista, él es la memoria de los hechos pasados y del dolor, de lo que fue y que, por desgracia, volverá a ser, ya que se centra en la persecución de los moriscos. Jordi Sierra i Fabra también habla de abuelos especiales, Godar , el abuelo que aparece en Aydin o el abuelo de Óscar en Temps de gebre que es el único que le enseña que, casi siempre, en las cosas más pequeñas, está lo verdaderamente importante.
La abuela Jacinta en Con los ojos cerrados, de Alfredo Gómez Cerdá, también influye en su nieta, Ana, y pese a que muere al principio de la novela, ha sembrado en ella su espíritu enérgico y valiente.

Viejos Sabios

Jordi Sierra i Fabra suele acudir al anciano como punto de referencia en sus novelas. Suele ser un hombre sabio, que ha vivido mucho y que ve más allá de las limitaciones de nuestros pobres ojos. En El último verano miwok , Tortuga Veloz es el viejo indio que no ha olvidado sus orígenes y que los atesora con mimo y auténtica devoción y que ejerce como voz potente para advertir sobre peligros, aunque no siempre le hagan caso. Hari, en Los tigres del valle es el único que se da cuenta de lo terrible que será exterminar a todos los tigres y las consecuencias que ello traerá para el pueblo y su equilibrio ecológico.


En La música del viento, un "sadhu", un santón hindú, aporta el equilibrio necesario en el personaje para que actúe y haga lo que tiene que hacer, sin dudas. Concha López Narváez escoge a Guillaume de Gaurin en Endrina y el secreto del peregrino como el eje central, el anciano peregrino que da continuidad a la historia. También son unos ancianos, los médicos judíos que en El tiempo y la promesa deciden quedarse en Vitoria para cuidar de los enfermos, pese a que acaban de ser expulsados del país; pero para ellos es más importante su misión, que su propia vida.

Otras culturas ... otros ancianos

Encontramos también figuras de personajes mayores ambientadas en culturas dispares a la nuestra. El anciano Wakawe, en Tinka, de Concha López Narváez, que es el encargado de contar las historias a los niños y de hacer que sientan curiosidad por su entorno . El abuelo de Kaopi de Jordi Sierra i Fabra, que no quiere que su nieto pierda las esperanzas al ser uno de los últimos supervivientes de una etnia desaparecida o Ammed en Noche de luna en el estrecho que ayuda a Habib que quiere dejar el poblado y buscar una nueva vida, señalándole, con equidad, los peligros que corre.

Aparte de los abuelos y abuelas, de los sabios, de los consejeros, encontramos otros ancianos que también importan por su estímulo y por sus ideas. Por ejemplo, en El fuego de los pastores, de Concha López Narváez es un viejo rabadán el que ejerce el oficio de cuenta-cuentos, el que impide que se pierda la memoria y todo caiga en el olvido.
Un viejo mendigo, Tobías, en Concierto en Sol Mayor , de Jordi Sierra i Fabra ayuda a un niño, un superdotado del violín, y encauza su vida, puesto que él ya ha pasado por lo mismo y sabe cómo actuar.

La reivindicación de la vejez

Dejamos para el final dos títulos representativos de Alfredo Gómez Cerdá, el primero Sin billete de vuelta es un título metafórico que alude al último viaje de sus personajes, unos ancianos que, en una estación, desgranan sus historias, cómo fueron, qué ilusiones tenían y cómo son ahora. Ante la mirada emocionada del autor desfilan Darío, Martín, Rafael, Tiquio, Damián y Matías, ancianos que en su día fueron jóvenes, que tuvieron ganas de hacer cosas, de llevar a cabo empresas, ancianos que han renunciado a muchas cosas por los demás, ancianos que son el reflejo de lo que seremos también nosotros.

La última campanada es el último título del autor madrileño que queremos tratar y lo hemos dejado para el final porque en esta novela se hermanan, precisamente, como dijimos antes, la juventud y la vejez. Hugo es un joven con notas muy malas que decide ponerse a trabajar, en contra de la opinión de todos, en el taller de un viejo relojero, Enrique Ginestal, y ésa será su salvación porque aprende, y con él los lectores, a conocer a un anciano, a valorarlo, a saber de sus afectos y necesidades y a quererlo; hasta tal punto que se implica en una aventura quimérica y apasionada.

Un grupo de ancianos, hartos de que no se los tenga en cuenta para nada en esta época nuestra, deciden boicotear las campanadas de fin de año y lo hacen con absoluta maestría y empecinamiento, sin fallos ni errores. En esta última campanada simbólica está, precisamente, la edad y la experiencia de los ancianos que, como una campana potente, no dejarán de sonar.

El anciano en la Literatura Española


Si hacemos un repaso a la evolución de la literatura española, y olvidando buenos e importantes títulos y grandes autores, podríamos mencionar, entre otros, los siguientes autores que destacan el papel del anciano:

-Cervantes escoge, precisamente a un anciano, Don Alonso de Quijano para llevar a cabo la aventura más hermosa e ideal que nunca ser humano ha realizado, que no es otra que Don Quijote de la Mancha.

-Leandro Fernández de Moratín no deja en muy buen lugar a los ancianos, aunque lo hace con intención social. Así en El viejo y la niña critica los matrimonios de conveniencia, desiguales.
-José de Espronceda rechaza la vejez y en El Diablo Mundo escribe acerca de un anciano que se convierte en joven enérgico y fuerte.

-Benito Pérez Galdós en Tristana nos habla del viejo cínico don Lope que quiere seducir a Tristana; y en El abuelo se centra en un personaje generoso.

-Ramón del Valle-Inclán en una de las sonatas, La sonata de invierno, sitúa el declinar biológico de su alter ego, el marqués de Bradomín. En Luces de bohemia recrea el final desgraciado y triste de Max Estrella, el ciego clarividente.

-Carmen Laforet, ya cerca de nosotros, escoge a la abuela en Nada como el personaje que intenta recomponer los pedazos destrozados de su casa.

-Miguel Delibes en La hoja roja, por poner un ejemplo, critica la penosa situación de un jubilado.

-José Luis Sampedro en La sonrisa etrusca realiza un homenaje tierno y brillante a la ancianidad, de hecho, él mismo empezó a publicar con una edad bastante avanzada su última novela, El amante lesbiano.

El origen de los ancianos


Un niño de cinco años explicaba la otra tarde a uno de cuatro que entre muchos de ellos se mantiene la más rigurosa pureza sexual y ni siquiera se tocan entre sí porque saben o creen saber que si por casualidad se descuidan y se dejan llevar por la pasión propia de la edad y se copulan, el fruto inevitable de esa unión contra natura es indefectiblemente un viejito o una viejita; que en esa forma se dice que han nacido y nacen todos los días los ancianos que vemos en las calles y en los parques; y que quizá esta creencia obedecía a que los niños nuncan ven jóvenes a sus abuelos y a que nadie les explica cómo nacen éstos o de donde vienen; pero que en realidad su origen no era necesariamente ése.


Augusto Monterroso

Curso Latinoamericano de Formación para Docentes de Gerontología



Entre el 12 y el 17 de mayo de 2009 se llevó a cabo el primer Curso Latinoamericano de Formación para Docentes de Gerontología en la ciudad de Manizales. El evento, que reunió sesenta participantes de los diferentes países de la región, fue patrocinado por la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, el Comité Latinoamericano de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría, la Organización Panamericana de la Salud, el Hospital Geriátrico y la Universidad de Caldas.

En los próximos días se publicarán resúmenes ejecutivos de las ponencias más importantes y se tratarán temas relacionados con la docencia, la investigación y la extensión a la comunidad en el ámbito universitario.

Envejecimiento y Políticas Públicas en Colombia


Escarbando entre viejos documentos contenidos en el cajón de mi escritorio, encontré este artículo expedido por la Fundación Santillana para Ibero América, el Ministerio de Comunicaciones, la Asociación Interdisciplinaria de Gerontología de Colombia y la Confederación de Organizaciones No Gubernamentales en el año 2003, que transcribo a continuación como una curiosidad histórica que con el transcurso del tiempo se ha ido transformando en una curiosidad retórica:

"En la llamada Plataforma Económica y Social, o Plan inicial del actual gobierno encontramos –entre las propuestas de política social orientadas a un Estado Comunitario (2002-2006)- seis referentes a la vejez: (1) mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores, sobre todo de los más pobres; (2) promoción del trabajo asociativo para que los adultos mayores participen en el crecimiento económico del país; (3) aumento gradual de recursos para la cobertura de atención a los ancianos más pobres; (4) promoción en los municipios de clubes, grupos recreativos y de trabajo, para prevenir y mantener la salud, las actividades culturales, de ocio y de desarrollo social; (5) tarifas preferenciales en el transporte masivo urbano; (6) fomento de la solidaridad y el uso del tiempo libre compartido entre las distintas generaciones, con la participación conjunta de jóvenes y mayores.

Por su parte, el documento Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2002-2006 (Nov. 2002) en el capítulo III – Equidad social alude solamente a la Atención a ancianos pobres e indigentes, en relación con la focalización, los subsidios y los servicios básicos.

Del documento del Consejo Nacional de Planeación: Colombia se pronuncia sobre el Plan de Desarrollo 2002-2006 (Feb. 2003) rescatamos lo siguiente: (1) atención al llamado de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (2002) para responder al desafío del envejecimiento demográfico y construir ‘una sociedad para todas las edades’; (2) desarrollar una cultura del envejecimiento como proceso que atraviesa la vida entera; (3) superar la discriminación por edad, y buscar respeto a los derechos humanos; (4) superar la visión asistencialista y apoyar el empoderamiento de los mayores.

El Proyecto de ley 169/03C de 2003, por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2002-2006, presentado al Congreso de la República, para nada menciona planteamientos como los sugeridos en el documento del Consejo Nacional de Planeación, ni tan siquiera los de la inicial Plataforma Económica y Social.

El debate sobre el Plan de Desarrollo ha concluido en el Congreso, incluyendo en algunos de sus apartes referencias al envejecimiento y la vejez –que dejan vislumbrar, entre otras cosas, la necesidad de construir políticas públicas inclusivas y basadas en la investigación-, aunque todavía demasiado centrado en el presente y en una concepción que sigue siendo marginal con respecto a la vejez.

Se prevé, por otra parte, la elaboración de un Documento CONPES sobre envejecimiento y vejez, el cual, anhelamos que, tome en cuenta, tanto la gran heterogeneidad de las personas viejas, como la enorme diversidad de Colombia, y sea coherente con el espíritu de los tiempos, tenga perspectiva de futuro acorde con el acelerado envejecimiento de nuestra población colombiana. Que tenga en cuenta el Plan de Acción Internacional sobre Envejecimiento 2002, enfatizando la inclusión social, acorde con el clamor mundial de lograr una sociedad para todas las edades, donde los derechos humanos logren superar las mirada asistencialistas inmediatistas marcadas por la compasión-lástima."

Obras son amores y no solo buenas razones.

lunes, 11 de mayo de 2009

Estimulación Magnética Transcraneal en Depresión

NUEVA YORK (Reuters Health) - La estimulación magnética transcranial (EMT), una técnica no invasiva que envía pulsos eléctricos a través del cráneo para excitar las neuronas, es una terapia sin fármacos, segura y efectiva para la depresión, indicó un estudio llevado a cabo por el doctor O'Reardon de la Universidad de Pennsylvania, en el que investigó si entre cuatro y seis semanas de EMT eran seguras y efectivas para tratar a 325 pacientes con depresión grave y sin alivio con terapias antidepresivas previas.

Los pacientes recibieron cinco sesiones semanales de 35 minutos con EMT o una versión inactiva de la EMT, después del lapso de cuatro a seis semanas, las tasas de respuesta se habían duplicado con la EMT activa al compararlas con las que se registraban en los pacientes tratados con la versión placebo de la EMT.

La EMT activa estuvo relacionada con un alivio significativo de los síntomas depresivos y una reducción de la severidad clínica de la enfermedad. Los pacientes destacaron tener mejor estado de ánimo y sentimientos en general. El equipo precisó que pocos pacientes abandonaron el estudio, lo que indica que el tratamiento es tolerable. No hubo muertes, crisis o alteraciones auditivas.

Deterioro Cognitivo Leve: Clasificación clínica y neuropsicológica

Un artículo publicado en la última edición de la Revista Neurología por Migliacci, Scharovsky y Gonorazky, describe la frecuencia con que se presentan los distintos subtipos de Deterioro Cognitivo Leve que se han diagnosticado en Servicio de Neurología de un hospital argentino, haciendo énfasis en las características neuropsicológicas de los distintos subtipos del trastorno y examinando el impacto de la extensión de la evaluación en la precisión con que da el diagnóstico en el contexto clínico.

El diagnóstico del subtipo de DCL varía radicalmente si se basa en criterios clínicos o neuropsicológicos, por lo que es necesaria una estandarización de los criterios diagnósticos, debido a que cada subtipo se asocia a una evolución, a distintos tipos de demencia y a un pronóstico diferente, objetivos alcanzados por los autores en este interesante trabajo de investigación que constituye sin lugar a dudas un valioso aporte a la psicogerontología moderna.

domingo, 3 de mayo de 2009

Envejecimiento y Cognición Humana


El envejecimiento poblacional trae como consecuencia un aumento en la aparición de alteraciones orgánicas y/o funcionales asociados con el paso del tiempo. Las quejas acerca del funcionamiento cognitivo representan uno de los principales motivos de consulta de los adultos mayores, encontrándose una prevalencia variable de este tipo de patologías en relación con diferentes factores de orden individual y social, sin embargo, el impacto que tienen en la calidad de vida y la posible asociación con el riesgo de sufrir demencia u otros trastornos degenerativos las convierten en un problema de primer orden en el panorama epidemiológico de la población geriátrica.

La mayor parte de estas quejas no pasan de ser un fenómeno subjetivo, relacionado con estereotipos sociales o culturales y sin mayores implicaciones para el desempeño global del individuo, sin embargo, muchas otras, validables mediante el análisis de la información aportada por observadores cercanos al paciente y/o determinadas a través de la aplicación de pruebas psicométricas especializadas, constituyen un reto diagnóstico para los profesionales de las ciencias cognitivas, dada su condición de predictores de cuadros demenciales y la importancia de la detección oportuna y el manejo adecuado de la enfermedad como elementos clave para retrasar la progresión de los síntomas y el mantenimiento de la calidad de vida del paciente y su familia.

Uno de los principales determinantes de la complejidad del tema es la gran variabilidad de la función cognitiva interindividual como resultado del efecto de diversos factores de orden genético, biológico, psicológico, emocional, familiar, social y cultural sobre el desarrollo y la evolución de los procesos mentales del ser humano.

De cualquier forma y a pesar de las controversias existentes en relación con la génesis y evolución de los trastornos cognitivos en el anciano, existe evidencia que el envejecimiento normal se asocia con un declive, de intensidad variable según las condiciones referidas anteriormente, en las funciones del sistema nervioso y en el desempeño cognitivo global.

Entre los procesos comprometidos con mayor frecuencia se incluyen la capacidad de recordar distintos tipos de información, la eficacia y efectividad del razonamiento, la ejecución de las decisiones, la habilidad visoespacial y los mecanismos sensoriales utilizados para la detección y discriminación de estímulos externos.

Conducta Prehospitalaria ante un caso sospechos de Influenza NH1A1


1. BDP (Barreras de Protección: (las que estén disponibles) consistentes en: gorro o turbante, lentes, mascarilla específica N95, guantes desechables y bata (valorar botas) para la atención de pacientes con influenza pandémica.

2. Recomendar atención médica en unidad de salud: Recordarle al paciente que puede ser atendido en cualquier unidad médica pública o privada aún cuando no sea derechohabiente, hacer hincapié en la importancia de acudir al médico. El TUM deberá de igual manera reforzar las acciones de prevención para toda la población:

• Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.
• Si no tiene pañuelo utilice el ángulo del codo.
• Lavarse las manos con agua y jabón después de toser o estornudar.
• Evite asistir a lugares concurridos. ¡Procure recuperarse en casa!
• Evite saludar de mano o de beso, cuando esté enfermo.
• Evite escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente.
• Utilice un pañuelo o kleenex y deséchelo en bolsa cerrada.
• No comparta vasos, platos y/o cubiertos con los demás.
• Siga las recomendaciones del médico.

3 y 4. Iniciar proceso de descontaminación y limitación de transmisión: Las medidas de precaución para el personal de salud incluyen las siguientes:

•Lavado de manos con agua y jabón antes y después del contacto con pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.
•Si es posible aislar la ropa del paciente en una bolsa plástica y cerrarla.
•Evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados.
•Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.
•Mantener una bata de uso exclusivo en el interior de la ambulancia.
•Utilizar recolectores especiales y exclusivos para depositar objetos punzo cortantes.
•Nunca reencapuchar agujas de jeringas.
•No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.
•Utilizar mascarilla cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente. Si es posible, conviene utilizar mascarilla con 95% de efectividad (N95).
•Limpiar con agua y jabón toda la ambulancia, utilizando BDP; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%.
•Cambiar sábanas y desechar todo el material utilizado con el paciente y las BDP en una bolsa roja para Residuos Biológicos y sellarla.

viernes, 1 de mayo de 2009

Recomendaciones nutricionales para adultos mayores


Algunas recomendaciones nutricionales de comprobado efecto en la salud y el bienestar de los adultos mayores incluyen:

· Evitar la carne roja más de 3 veces por semana.
· Evitar la carne asadas en exceso por tener enzimas promotoras de neoplasias malignas.
· Mantener una dieta variada y con nutrientes funcionales.
· Evitar las sales con aditivos que realzan el sabor.
· Cocer las carnes a la plancha o al microondas, evitar las carnes asadas con leña o al carbón.
· Comer verduras crudas y cocidas.
· Consumir frutas con el desayuno y no una fruta como desayuno.
· Consumir aceites crudos, evitar los fritos y comidas chatarras o bebidas carbonatadas.
· Consumir entre seis y ocho vasos de agua al día.
· Evitar el ayuno prolongado.
· No hacer dietas o cambios alimentarios radicales si no es bajo la asesoría de un profesional.